Enfermedades Neuromusculares y Trastornos Motores de la Infancia y Adolescencia / Childhood and Adolescence Neuromuscular Diseases and Motor Disorders

Para comenzar esta editorial es prioritario ponernos en el contexto de la realidad actual de Chile a partir del estallido social de Octubre 2019, que involucra todas las áreas de la sociedad, incluída en primerísimo lugar la salud pública chilena. Como grupo de estudios neuromusculares de SOPNIA, siempre ha sido nuestro objetivo principal optimizar la pesquisa de enfermedades neuromusculares en la edad pediátrica, logrando un diagnóstico precoz en nuestro país, para efectuar tratamiento adecuado y consejo genético oportuno. El acceso actual a estudios genéticos amplios de enfermedades neuromusculares a un costo relativamente bajo, nos ha permitido confirmar rápidamente diagnósticos que antes demoraban meses o años. La biopsia muscular sigue siendo de gran ayuda para el estudio de las miopatías congénitas pero en muchas patologías, (por histología muscular inespecífica) su realización se hace innecesaria por la disponibilidad del diagnóstico genético rápido y no invasivo. La determinación de mutaciones específicas en las diferentes enfermedades neuromusculares, permiten saber si un niño puede o no acceder a determinados tratamientos genéticos actualmente aprobados o en proceso de validación. Ya antes de esta explosión de demandas sociales veíamos con optimismo los efectos positivos de nuevos tratamientos farmacogenéticos y directamente de reposición genética-es decir curativos- para enfermedades neuromusculares progresivas y de curso fatal como la atrofia muscular espinal y la distrofia muscular de Duchenne. Sin embargo, el costo de estos tratamientos es elevadísimo y no ha sido fácil apoyar a los niños para que accedan a estas terapias. Una de nuestras reuniones bimensuales, la dedicamos a discutir nuestro rol como neurólogos en la indicación de estos tratamientos por su altísimo costo, con el agravante que no existe un seguro o inclusión de estas patologías en la ley Ricarte Soto como enfermedades raras. Tampoco hay un consenso entre neurólogos, respecto a qué niño tratar y cual no, de manera que este nuevo desafío lo hemos enfrentado de manera individual e improvisada, reconociendo la enorme carga para el estado que implica indicar un medicamento de altísimo costo sin asegurar un efecto positivo en todos los casos y por otra parte la carga de conciencia o conflicto ético de negar este tratamiento al paciente simplemente porque personalmente no nos parece adecuado. Hay que tener conciencia de que la oferta de tratamientos genéticos para diferentes enfermedades neurológicas, entre ellas las neuromusculares, se extenderá más temprano que tarde en nuestro país y nos conminará a tener una postura unitaria como SOPNIA, especialmente ahora en que se solicita con mayor premura lo que sabemos desde hace décadas: que es indispensable aumentar considerablemente el pre-8 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 30, Nº 3, Diciembre 2019 Todos los derechos reservados supuesto de salud en nuestro país y por eso mismo deberemos ser muy responsables en la decisión respecto a en qué patologías gastar más para no desvirtuar nuestra labor. El lograr un adecuado equilibrio entre cumplir cabalmente nuestro rol como neurólogos y simultáneamente ser justos en la distribución de los recursos financieros estatales para tratar a nuestros pacientes neurológicos y lo que nos corresponde a nosotros como subespecialistas, a los pacientes neuromusculares, evitará que este enorme esfuerzo se frustre y con seguridad será valorado positivamente por los profesionales de la salud, los pacientes y sus familias.No hay que ignorar que el momento que vivimos como país es único y que no por nada el mundo está pendiente de la evolución del movimiento social chileno, lo que incluso fue motivo de un artículo en la revista "The Lancet "de noviembre 2019, que dedicó 2 páginas a describir la enorme inequidad en salud de nuestro país, que habría explicado en parte los sucesos recientes, citando a diferentes expertos chilenos que aseguran que cualquier cambio radical en salud, requiere de una nueva constitución, pues la actual apoya de igual forma el derecho a la salud pública y a la salud privada. Somos protagonistas de este momento histórico y deberemos actuar con generosidad y flexibilidad para lograr lo que todos queremos: una mejor salud para Chile y a la postre poder vivir en un país que nos enorgullezca a todos

Encefalitis autoinmunes: Receptor anti-NMDA y nuevos inmunofenotipos / Autoimmune encephalitis. Anti-NMDA receptor and new immunophenotypes

Las encefalitis autoinmunes (EA) se definen como síndromes neurológicos de instalación subaguda de compromiso de conciencia, alteración de la memoria de trabajo y trastornos psiquiátricos frecuentemente asociados a movimientos anormales y crisis epilépticas y que se producen por la acción de anticuerpos anti neuronales específicos que se fijan a receptores de neurotransmisores o proteínas de membrana. El anticuerpo anti NMDAR es el que origina la mayoría de los casos de EA en niños y adultos jóvenes, seguido por el anticuerpo anti LGI1 de presentación en el adulto. Las EA han aumentado en la última década, en la que se ha descrito un gran número de nuevos anticuerpos que producen en su mayoría síndromes neurológicos que involucran al sistema nervioso central, con predominio de signología psiquiátrica, excepto en niños en los que predominan movimientos anormales, crisis epilépticas y compromiso de conciencia. Se asocian frecuentemente a tumores en el adulto pero en los niños esta asociación es más rara. Todas las EA responden a terapia inmunomoduladora aunque en diferente medida según el tipo de anticuerpo involucrado. Generalmente la evolución a la mejoría es lenta y puede completarse en meses o incluso en un año o más. En esta revisión se destaca los principales cuadros de EA relacionados con anticuerpos específicos mencionando también los inmunofenotipos descubiertos recientemente.

Autoimmune encephalitis (AE) is defined as neurological syndromes of subacute installation of compromise of consciousness, alteration of working memory and psychiatric disorders associated with abnormal movements and epileptic seizures and that are produced by the action of anti-neuronal antibodies. They bind to neurotransmitter receptors or membrane proteins. Antibody to NMDAR is the origin of the majority of cases of AD in children and young adults, followed by anti-LGI1 antibody for presentation in adults. The AE has increased in the last decade, with a large number of new agents described that produce mostly neurological syndromes that involve the central nervous system, with predominance of psychiatric signaling, except in children and the predominant abnormal movements, epileptic seizures and compromise of conscience. They are frequently associated with tumors in adults but in children this association is more infrecuent. All AEs respond to immunomodulatory therapy although in different measures depending on the type of antibody involved. In general, the evolution to improvement is slow and can be completed in months or even in one year or more. In this review, the main EA clinical pictures related to specific antibodies are highlighted, also mentioning recently discovered immunophenotypes.

Enfermedades inmunomediadas del sistema nervioso periférico / Peripheral nervous system immunological disorder

Las enfermedades autoinmunes del sistema nervioso periférico son frecuentes en pediatría. Las más importantes son el síndrome de Guillain-Barré, la miastenia gravis juvenil y la dermatomiositis juvenil. Tienen en común ser causadas por acción de anticuerpos específicos que producen la signología clínica, reacción que puede ser gatillada por un cuadro viral o bacteriano, como ocurre principalmente en SGB. La polineuropatía aguda inflamatoria desmielinizante es más frecuente. Existe también la forma axonal motora. Ambas tienen clínica progresiva ascendente. El tratamiento específico es la inmunoglobulina 2 g/ kg. La miastenia gravis juvenil se expresa por signos oculares, generalizados y fatigabilidad fluctuante. Puede comprometer la función respiratoria desencadenando crisis miasténica. Se trata con anticolinesterásicos, corticoides, inmunoglobulinas e inmunosupresores. La timectomía ha mostrado recientemente su efectividad. La dermatomiositis juvenil se expresa por signos cutáneos y musculares. Se diagnostica por elevación de enzimas musculares, biopsia y resonancia musculares y se trata con corticoides, inmunoglobulinas e inmunosupresores. Tanto el síndrome de Guiilain-Barré, como la miastenia gravis y la dermatomiositis juvenil, tienen buen pronóstico.

Autoimmune diseases of the peripheral nervous system are common in pediatrics. Guillain-Barré syndrome, juvenile myasthenia gravis, and juvenile dermatomyositis are the most important. Their common pathogenesis involves the action of specific autoantibodies which are frequently triggered by viral or bacterial infection. Acute inflammatory demyelinating polyneuropathy is the most frequent pathological feature. There is also a motor axonal form. Both have a progressive ascending clinical course. The specific treatment is immunoglobulin 2 g/kg. Juvenile myasthenia gravis is expressed by ocular signs and generalized and fluctuating fatigability. It can involve respiratory functions triggering a myasthenic crisis. It is treated with anticholinesterase agents, corticosteroids, immunoglobulins, and immunosuppressants. Thymectomy has recently shown effectiveness. Juvenile dermatomyositis is expressed by skin and muscle signs. Elevated muscle enzymes, muscle biopsy, and magnetic resonance imaging contribute to the diagnosis. It is treated with corticosteroids, immunoglobulins, and immunosuppressants. All three disorders, Guillain-Barré, juvenile myasthenia gravis, and juvenile dermatomyositis have a good prognosis.

Complicaciones neurológicas del virus chikunguya y dengue / Neurological complications of chikungunya and dengue virus

Resumen Los virus chikungunya (CHIKV) y dengue (DENV) son arbovirus transmitidos por el mosquito Aedes. La infección por ambos virus es casi privativa de regiones tropicales y subtropicales , pero en los últimos años han aparecido casos en la mayoría de los países, lo que ha aumentado el interés en estos virus. En esta revisión se describe las manifestaciones neurológicas de CHIKV y DENV. Los cuadros neurológicos observados en pacientes infectados por estos virus son en la mayoría de los casos encefalitis y encefalopatía. También hay cuadros de mielitis y encefalomielitis aguda diseminada(ADEM) post infecciosas. Más infrecuentemente se observa compromiso periférico: síndrome de Guillain Barré(SGB) y mononeuritis. La miositis y la parálisis periódica se observan aunque raramente en la infección por DENV. El diagnóstico se realiza por serología Ig M específica o por detección de ARN viral en suero y LCR. El tratamiento es de sostén pues no hay tratamiento específico. Los pacientes con cuadros post infecciosos/inmunomediados se tratan con inmunoglobulina(IG) EV o plasmaféresis(SGB)y con metilprednisolona/IG en pacientes con ADEM. Es fundamental realizar el diagnóstico precoz de la infección por DENV y CHIKV para tratar a tiempo las complicaciones sistémicas y neurológicas, en especial las encefalitis y cuadros postinfecciosos.

Abstract Chikungunya (CHIKV) and dengue (DENV) viruses are arboviruses transmitted by the Aedes mosquito. Infection by both viruses is almost deprived of tropical and subtropical regions, but in recent years cases have appeared in most countries, which has increased the interest in these viruses. This review describes the neurological manifestations of CHIKV and DENV. The neurological pictures observed in patients infected by these viruses are in most cases encephalitis and encephalopathy. There are also post-infectious myelitis and disseminated acute encephalomyelitis (ADEM). Peripheral involvement is more rarely observed: Guillain Barré syndrome (GBS) and mononeuritis. Myositis and periodic paralysis are seen but rarely in DENV infection. The diagnosis is made by specific IgM serology or by detection of viral RNA in serum and CSF. The treatment is supportive as there is no specific treatment. Patients with post-infectious / immunomediated squares are treated with immunoglobulin (IG) EV or plasmapheresis (GBS) and with methylprednisolone / GI in patients with ADEM. Early diagnosis of infection by DENV and CHIKV is essential to treat systemic and neurological complications, especially encephalitis and postinfectious disease.

Ataxia crónica en pediatría / [Chronic ataxia in childhood].

Chronic ataxias are an heterogeneous group of disorders that affect the child at different ages. Thus, the congenital forms, generally non progressive are observed from first months of life and are expressed by hypotonia and motor delay long before the ataxia became evident. The cerebral magnetic resonance images (MRI) may be diagnostic in some pictures like Joubert syndrome. The group of progressive hereditary ataxias, usually begin after the infant period. The clinical signs are gait instability and ocular apraxia that can be associated with oculocutaneous telangiectasias (ataxia-telangiesctasia) or with sensory neuropathy (Friedreich ataxia). In this review are briefly described congenital ataxias and in more detailed form the progressive hereditary ataxias autosomal recessive, autosomal dominants and mitochondrials. The importance of genetic study is emphasized, because it is the key to obtain the diagnosis in the majority of these diseases. Although now there are no treatments for the majority of progressive hereditary ataxias, some they have like Refsum disease, vitamine E deficiency, Coenzyme Q10 deficiency and others, thus the diagnosis in these cases is even more important. At present the diagnosis of childhood hereditary ataxia not yet treatable is fundamental to obtain suitable handling, determine a precise outcome and to give to the family an opportune genetic counseling.

Síndrome de Guillain Barré en pediatría / Guillain-Barré syndrome in pediatrics

Este trabajo revisa el conocimiento actual sobre el síndrome de Guillain-Barré (SGB) en niños. El SGB se define como una parálisis flácida arrefléxica aguda y se clasifica en 4 subgrupos: polirradiculopatía aguda inflamatoria desmielinizante (AIDP), neuropatía axonal sensitivo-motora aguda (AMSAN), neuropatía axonal motora aguda (AMAN) y síndrome de Miller-Fisher (SMF). La AIDP se asocia en un 30-50% a compromiso de pares craneales, lo cual no se observa en la AMAN. El SMF se caracteriza por ataxia, oftalmoplejía y arreflexia, pero puede presentar también compromiso de pares craneales. Datos recientes de la anatomía patológica y la fisiopatología del SGB destacan la importancia de la infección por Campylobacter jejuni en la generación de anticuerpos anti-gangliósidos (GM1 en AIDP, GQ1b en SMF y GD1a en AMAN) que lesionan la mielina en AIDP y SMF y el axón en AMAN. El diagnóstico diferencial debe descartar enfermedades del sistema nervioso central (SNC) (encefalitis, encefalomielitis, mielitis), síndromes miasténicos, neuropatías tóxicas por metales pesados, fármacos, substancias químicas o toxinas animales y cuadros miopáticos, especialmente la miositis aguda infecciosa benigna y la neuromiopatía del paciente en la unidad de cuidados intensivos. Es importante el tratamiento con inmunoglobulina en dosis total de 2 gramos por kilogramo a administrar en 48 horas. La plasmaféresis puede ser igualmente eficaz. El SGB tiene buen pronóstico en niños, con una recuperación total en el 85% de los casos. La rehabilitación es fundamental para lograr una recuperación más rápida e integral.

This paper reviews the current knowledge about Guillain- Barré syndrome (GBS). GBS is defined as an acute, areflexic, flaccid paralysis, which is classified into 4 subgroups: acute inflammatory demyelinating polyneuropathy (AIDP), acute motor-sensory axonal neuropathy (AMSAN), acute motor axonal neuropathy (AMAN) and Miller-Fisher syndrome (MFS). AIDP is associated in 30-50% of cases with cranial nerve involvement, which is not observed in AMAN. MFS is characterized by ataxia, ophthalmoplegia and areflexia, but it may also present cranial nerve dysfunction. Recent data on the pathology and pathophysiology of GBS emphasize the important role of Campylobacter jejuni infection in generating anti-ganglioside antibodies (GM1 in AIDP, GQ1b in MFS and GD1a in AMAN), which damage myelin in AIDP and MFS and axons in AMAN. The differential diagnosis must rule out other disorders of the central nervous system (encephalitis, encephalomyelitis, myelitis), myasthenic syndromes, toxic neuropathies induced by heavy meals, drugs, chemical substances or animal toxins, and myopathic conditions, especially acute benign infectious myositis and neuromyopathy of the intensive care unit patient. It is important the treatment with immune globulin, at a total dose of 2 grams per kilogram administered over 48 hours. Plasmapheresis can be equally effective. GBS has a good prognosis in children with a total recovery in 85% of cases. Rehabilitation is crucial to attain a more rapid and global improvement.

Síndrome de Münchausen por poder: una presentación inusual / Münchausen by proxy syndrome: report of case

We report a 12 year old girl that first consulted for fever with bilateral knee arthralgias. A neurological workout was started due to a progressive gait disturbance, but all results were incongruent with nerve or nerve root lesions, leading to the diagnosis of a functional paralysis. The patient worsened to the point of prostration. Due to the suspicion that the mother was inducing the symptoms, the patient was admitted to the hospital, where she improved notably. She was discharged walking. The improvement during hospital stay confirmed the diagnosis of a Münchausen by proxy syndrome, mimicking a disabling neurological condition

Granuloma cerebral por toxocara sp: comunicación de un caso pediátrico / Brain granuloma produced by toxacara sp: report of a pediatric case

La toxocarosis es la infección parasitaria producida en el hombre por la migración de larvas de Toxocara sp a través de diferentes parénquimas: hígado, pulmón, sistema nervioso central (SNC) y ojo. Se presenta el caso de un escolar de 7 años con un cuadro convulsivo focal secundariamente generalizado e imagen de nódulo hipodenso en la tomografía axial computarizada. Ella vivía en una región rural y tenía estrecho contacto con perros. Recibió tratamiento antibiótico oral con cotrimoxazol, rifampicina y metronidazol durante 82 días. Por persistencia de la lesión, recurrencia de la convulsión y antecedentes epidemiológicos, se realizó estudio serológico para toxocarosis (test de ELISA IgG), que fue positivo en dilución de 1:512. Se trató con albendazol por 21 días y posteriormente se controló con resonancia magnética cerebral que fue normal, la serología se negativizó y las convulsiones no se repitieron. El compromiso de SNC por Toxocara sp puede producir encefelitis, mielitis, meningitis eosinofílica, granuloma cerebral, encefalopatía estática, alteraciones motoras y psiquiátricas. Es fundamental la educación sobre las medidas de prevención

Movimientos anormales y encefalitis / Abnormal movements and encephalitis

Los movimientos anormales no convulsivos, secundarios a encefalitis, si bien son poco frecuentes, representan un importante desafío para el diagnóstico diferencial, tratamiento y pronóstico de estos enfermos, como se ilustra en cinco casos clínicos cuyas edades fluctuaban entre 2 y 10 años. Todos sufrían intensos movimientos anormales y la explicación más probable para su enfermedad, en base a los demás hechos clínicos, las alteraciones electroencefalográficas y los exámenes de imagen fue encefalitis. En la evolución de la fase aguda de su trastorno predominaban severos movimientos extrapiramidales. El seguimiento a largo plazo mostró que, si bien las manifestaciones iniciales pueden ser muy importantes, el pronóstico a mediano y largo plazo de los pacientes cuya encefalitis se expresa como movimientos anormales fue bueno ya que los pacientes, con sólo una excepción -atribuible a un episodio de hipoxia severa ocurrido varias semanas después y relacionado con asistencia mecánica de la ventilación por neumonía severa-, no mostraban secuelas a largo plazo